“Os Doze Parasitas”

“The Dirty Dozen”

Nem sempre é fácil em qualquer organização, abordar as questões sobre segurança e gestão de riscos, que resultem em informações e ações práticas, para que possam ser traduzidas e utilizadas, para ajudar e apoiar o pessoal operacional nas suas diferentes tarefas e funções.

São abordados em muitos fóruns, os Fatores Organizacionais e Humanos na aviação mas é sempre importante darmos vida e outra perspectiva a esta temática, de formal simples e prática, para ajudar as pessoas a compreender o seu papel na gestão de riscos e sua mitigação, garantir operações seguras e acima de tudo, prevenir incidentes ou acidentes.

Uma ótima maneira de fazer isso é através de um conceito chamado “The Dirty Dozen”. Um método que surgiu em 1993 e é conhecido transversalmente no mundo da aviação, relativamente aos fatores humanos pelo seu formato e que em bom português, poderíamos traduzir como “Os Doze Parasitas”.

“Os Doze Parasitas” foram inicialmente apresentados por Gordon Dupont em 1993, enquanto trabalhava para a Transport Canada e mais tarde adotados pela Administração Federal de Aviação dos Estados Unidos (FAA) e outros reguladores, como uma estrutura simples e eficaz para reconhecer os aspetos psicológicos e ambientais do erro humano.

“Os Doze Parasitas” foram usados pela primeira vez na vertente da manutenção de aeronaves e são afinal doze e traduzem-se em pequenas coisas, ideias, conceitos ou definições porque, como recordatória, se encaixam perfeitamente nos doze meses de um calendário e que rapidamente, se alargou a outros setores da aviação.

“Os Doze Parasitas” são uma forma simples e prática de ajudar a reduzir o risco dos principais problemas de segurança, em todas as vertentes da operação aeronáutica. O objetivo é usá-los diariamente em procedimentos, tarefas, ou em ações simples e práticas.

São apenas doze – sendo seis, estados físicos ou mentais que precisamos para garantir para desempenhar operações seguras e bem-sucedidas e os outros seis comportamentos ou ações que podem levar a um aumento no risco na operação diária. Todos têm um papel a desempenhar – incluindo na própria organização, mas claro que, sendo apenas o início, poderão ser adicionados outros que a organização ache importante.

Quer seja piloto, tripulante de cabine, mecânico, engenheiro, pessoal de terra, gestor de aeródromo, AITA, controlador aéreo ou qualquer outro operacional, a sua aplicação será, pois, uma primeira linha de defesa contra os riscos operacionais que podem enfrentar. São os operacionais que identificam e mitigam continuamente os riscos, para manter a operação e o resto da equipa seguros.

Mas há um limite que o operacional pode conseguir fazer sozinho. O sucesso da sua aplicação depende também de forma mais ampla, dos outros elementos da organização, facilitando assim, ao conjunto de todas as ferramentas e conhecimento ao operacional para realizar seu trabalho em segurança e eficácia.

Exemplos disso são, por exemplo, de um bom sistema de relatórios, de um bom sistema de reporte, uma completa lista de verificação, uma adequação de estatística temporal ou até mesmo uma boa comunicação no seio da equipa como sejam as “newsletters”.

Ao identificar os desafios na realização do seu trabalho, o elemento de uma equipa deve reportar no sistema de gestão ou reporte de cada serviço, para assim informar quem de direito, das questões de segurança e riscos, promovendo a aprendizagem e o conhecimento para os restantes. O problema será então investigado e, esperançosamente, levará a uma nova ação de segurança para assim implementar melhorias. Haverá finalmente um feedback do nível superior para a operação em forma de relatório, sobre todos desafios e reportes encontrados, para formar uma tomada abrangente de consciência aos operacionais mas também a toda a organização.

Aqui está, pois, um resumo abrangente dos “Os Doze Parasitas”:

• 1. Complacência – A familiaridade pode levar-nos a uma falsa sensação de segurança. Se tivermos um sentimento de excesso de confiança ou rotina, isso pode levar-nos a agir da maneira que achamos que deveríamos e não especificamente da maneira correta e assertiva para a situação.
• 2. Fadiga: O desempenho humano diminui consideravelmente quando estamos cansados. Gerir os horários de trabalho e garantir um descanso adequado é vital para a nossa segurança e da nossa operação logo, da segurança aérea.
• 3. Conhecimento: A ausência de conhecimento leva essencialmente a um caminho direto para os erros. A aprendizagem e o treino contínuos são vitais para garantir operações seguras. O reporte, a partilha de experiências e dar conhecimento do erro, dentro do conceito e chapéu da “Cultura Justa”, leva à aprendizagem, conhecimento e a formas de mitigar o erro.
• 4. Pressão: Prazos e expectativas irrealistas podem colocar os operacionais sob pressão, o que pode levar consequentemente a erros. Equilibrar a eficiência de como fazer as coisas, da maneira certa e segura e no tempo certo, é fundamental. Devemos tentar sempre levar em consideração o tempo suficiente, para fazer tudo o que precisa ser feito assertivamente.
• 5. Trabalho em equipa: Operações seguras e eficazes exigem que muitas pessoas diferentes trabalhem em conjunto em perfeita harmonia. É mais fácil gerir riscos e perigos operacionais, quando todos desempenham os seus diferentes papéis como parte de uma equipa e não como indivíduo. Trabalho em equipa exige comunicação, coordenação e procedimentos bem definidos.
• 6. Comunicação: Operações seguras exigem que todos saibam o que está a acontecer. Isto requere comunicação e partilha contínua de informações, entre colegas e com pessoas de outros sectores dentro da organização. Só assim a operação será fluída e segura.
• 7. Normas/Regras: Desviar-se dos padrões e práticas estabelecidas para uma determinada tarefa pode introduzir riscos. Manter e reforçar as normas e procedimentos é fundamental para a segurança e devem ser evitados pensamentos de grupo que possam levar a problemas de segurança. Se vir um procedimento ou prática que não se enquadra na situação, denuncie e a “Cultura Justa” fará o seu papel de ajustar, estudos, formação, newsletters implementação de novas e adequadas medidas de operação.
• 8. Recursos humanos: É importante que tenhamos pessoas competentes em número suficiente, que estejam operacionalmente preparadas e aptas para o trabalho e que tenham as ferramentas, equipamento e infraestrutura adequados. Os gestores devem lembrar que ao longo de um ano a demanda de tarefas é cíclica e portanto deve ser acautelada o número de operacionais, “mannig” para os períodos críticos e exigentes, podendo depois levar à sensação errónea do excesso de operacionais noutros períodos menos requisitados e mais disponíveis. Devem ser aproveitados os períodos menos exigentes, para recuperação do corpo e da mente dos operacionais, gestão da fadiga e regularização dos efeitos circadianos e ou formações ou ações de reforço de conhecimento.
• 9. Assertividade: Deixar de questionar ou expressar preocupações operacionais pode significar que os riscos não estão a ser identificados por todos e assim podem levar a erros. É importante que tenhamos em cada equipe uma mentalidade que incentive à assertividade para que todos se possam manifestar e opinar. A troca de ideias organizada, coerente e de bom senso, resulta numa melhoria da interatividade e comunicação do grupo de trabalho.
• 10. Distração: Um lapso momentâneo de atenção pode ter repercussões graves ou duradouras. Garantir um ambiente livre de distrações é crucial – isto é particularmente importante em partes menos exigentes de um voo, de tráfego menos intenso, ou outras tarefas mecânicas ou menores, onde o foco é importante para o sucesso.
• 11. Stress: O stress excessivo também afeta nossa capacidade de ter o melhor desempenho e prejudicar assim o julgamento, especialmente quando combinado com alguns outros pontos d’ “Os Doze Parasitas”. Devemos identificar e mitigar os fatores de stress ou “burnout”, incentivando-se portanto a utilização de “Listas de Verificação”, sistema de relatórios, para ajudar o conjunto a minimizar o stress e deixar o foco para a tarefa imediata.
• 12. Consciencialização: Uma boa tomada de decisão exige que todos tenham uma visão completa da situação. Esta parte d’ “Os Doze Parasitas”, está particularmente ligada à comunicação e partilha da informação, que é como um todo em que pode ser construído e visualizado o quadro completo e onde a consciência situacional pode ser comprometida especialmente pela pressão e pelo stress.

O que cada um de nós pode fazer:

Pensar nos “Os Doze Parasitas” ao longo de um dia de trabalho ajuda a facilitar e identificar as situações, as quais induzem a erros e que podem ser cumulativos.

Existem muitos programas de treino, que integram formação em fatores humanos e ajudam a definir parâmetros e conceitos, especificamente no contexto das tarefas diárias, rotineiras, no âmbito da aeronáutica. Conceitos e divulgações como esta ajuda-nos a estar ciente das armadilhas comuns e a estar alerta para evitá-las.

Reportar, reportar, reportar:

Há um limite para o que cada um de nós pode fazer como indivíduo e dentro da sua área de operação. As ferramentas de segurança são por isso tão importantes. Se identificarmos uma situação envolvendo qualquer um d’ “Os Doze Parasitas”, devemos pois denunciar através do meio mais cómodo, acessível e expedito, para que outras pessoas possam aprender com ela e, principalmente, para que a equipa da qual faz parte, possa ajudar a implementar mitigações ao nível organizacional.

Conclusão:

“Os Doze Parasitas” ou “The Dirty Dozen” emergiu como uma ferramenta vital para reconhecer e mitigar o erro humano nas rotinas da aviação. Ao abordar continuamente estes fatores humanos de forma natural e proativa, as autoridades e organizações aeronáuticas, estarão a fazer progressos no aumento da segurança e fiabilidade e eficácia das operações.

O nosso compromisso em compreender e melhorar o desempenho humano na aviação é uma jornada contínua, que requer o esforço coletivo abrangente a todo o sector operacional e indústria. À medida que a aviação continua a evoluir, os princípios incorporados n’ “Os Doze Parasitas” continuam a ser um farol orientador, iluminando o caminho para um futuro da aviação mais seguro.

Baseada no artigo “The Dirty Dozen 2024” John Franklin da EASA em 18 janeiro de 2024

José Rocha tradução e adaptação. Junho de 2024. As imagens poderão conter direitos de imagem associados, KrakenImages Trust, Mael Balland e BobSmith @unsplash.com