A “Doze Falhas” é uma Lista dos doze factores humanos mais comuns de erro e que podem actuar como precursores de acidentes ou incidentes. Estes doze factores influenciam as pessoas a cometer erros.
A “Doze Falhas” é um conceito desenvolvido por Gordon Dupont em 1993, enquanto trabalhava para a Transport Canada e fazia parte de um programa de formação elementar de Desempenho Humano. Desde então tornou-se numa pedra angular de Factores Humanos, em cursos de treino de manutenção de aeronaves em todo o mundo, como exemplificado na UKCAA CAP715.
A Circular da ICAO 240-AN/144 enumera uma lista com mais de 300 factores que induzem ao erro humano, por isso esta Lista “Doze Falhas” não é de todo exaustiva.
No entanto desde 1993, todas as áreas da indústria da aviação, não apenas da manutenção de aeronaves, apoiam-se na Circular para abrir discussões sobre o erro humano nas empresas, organizações e locais de trabalho.
É possível encontrar Listas “Doze Falhas” para pilotos, trabalhadores de placa, controladores de tráfego aéreo ou tripulação de cabina, tendo quase todas em comum os seguintes factores:
- Falta de comunicação
- Distracção
- Falta de recursos
- Stress
- Complacência
- Falta de entreajuda no trabalho
- Pressão
- Falha na vigilância
- Falta de conhecimento
- Fadiga
- Falta de assertividade
- Normas
Um bom exemplo da Lista original desenvolvida para a manutenção será a TC14175, sendo utilizada como base de apoio. Não havendo uma ordem nas prioridades dos factores.
A “Doze Falhas” é também usada como referência numa campanha de cartazes, desenvolvidos pela Maintenance And Ramp Safety Society (MARSS) em apoio ao programa de formação inicial da Transport Canada. Cada cartaz ilustra um factor humano diferente.
Esta Lista de factores humanos tem aumentado a consciência de como o Homem e o Factor Humano podem contribuir para acidentes e incidentes, tendo assim, o objectivo de centrar a atenção nos recursos e parâmetros no sentido de reduzir o erro o. Assim, para cada elemento da Lista há exemplos de contra-medidas típicas destinadas a reduzir a possibilidade de qualquer erro humano que conduza a uma falha ou problema.
FALTA DE COMUNICAÇÃO
A comunicação deficiente aparece muitas vezes no topo a contribuir como o factor causal nos relatórios de acidentes e é, portanto, um dos elementos mais críticos do factor humano. Estamos a falar da deficiência de comunicação entre transmissor e receptor mas também no método de transmissão.
As instruções transmitidas podem ser percepcionadas deturpadas ou incompreendidas. O Receptor pode fazer suposições sobre o significado dessas instruções e o Transmissor pode assumir que a mensagem foi recebida e entendida. Na comunicação verbal é comum que apenas 30% de uma mensagem seja recebida e entendida.
A informação detalhada deve ser passada antes, durante e depois de qualquer tarefa e, especialmente, aquando da passagem de turnos. Assim, quando as mensagens são complexas devem ser escritas e as organizações devem encorajar a plena utilização dos Diários de Bordo, Folhas de Trabalho, Listas de Verificação, Checklist, etc.
As mensagens verbais devem ser curtas, com as palavras mais críticas enfatizados no início e repetidos no final. As suposições devem ser evitadas e devem ser dadas oportunidades para fazer perguntas.
COMPLACÊNCIA
A complacência pode ser descrita como um sentimento de auto-satisfação acompanhada por uma perda de consciência dos potenciais perigos. Este sentimento surge muitas vezes na realização de actividades de rotina que se tornaram habituais e que podem ser “consideradas” por um indivíduo (e às vezes por toda a organização) como mais fáceis e seguras.
Um relaxamento geral de vigilância bem como sinais importantes são frequentemente descurados, com o indivíduo só a ver o que espera ver.
Pode ocorrer complacência também após uma actividade altamente intensa, como acontece quando se recupera de um acidente eminente. O alívio sentido no momento pode resultar em relaxamento físico e mental, baixando a guarda e ficando assim a vigilância reduzida. Esta experiência psicológica em particular é referida como uma lacuna.
Enquanto muita pressão e demanda de excesso de trabalho ou stress, pode reduzir o desempenho humano. Poucos resultados são obtidos quando existe menos stress, tédio ou complacência. Assim sendo, é importante na realização de tarefas simples, rotineiras e habituais ou na situação de cansaço, induzir estrategicamente níveis de stress através de estímulos diferenciados.
Espere sempre encontrar uma falha! Seguindo as instruções escritas e aderindo a procedimentos que aumentam a vigilância, tais como rotinas de inspecção, pode proporcionar o estímulo adequado.
É importante evitar o trabalho de memória assumindo que algo está bem, enquanto não o tiver verificado ou assinado, não tendo certeza se foi ou não concluído.O trabalho em equipa e ou a verificação cruzada mútua pode fornecer estímulo adequado quando se está cansado.
FALTA DE CONHECIMENTO
Os requisitos regulamentares para a formação e qualificação pode ser abrangente e as organizações são obrigadas a cumprir rigorosamente essas exigências. No entanto, a falta de experiência on-the-job e conhecimentos específicos pode levar os indivíduos ou operacionais a fazer uma má avaliação das situações e tomar decisões no mínimo inseguras.
Os sistemas das aeronaves são tão complexos e integrados que hoje é quase impossível realizar tarefas sem formação técnica substancial, experiência actual relevante ou documentos de referência adequados e específicos
Além disso, os sistemas e procedimentos podem mudar substancialmente com regularidade, levando a que os conhecimentos dos operacionais fiquem rapidamente desactualizados. É importante os indivíduos conseguirem um desenvolvimento profissional contínuo com os mais experientes a partilhar os seus conhecimentos.
Parte deste processo de aprendizagem deve também incluir os mais recentes conhecimentos sobre o erro humano e performance. Não deve ser tomado como um sinal de fraqueza para alguém, pedir ajuda, informação ou esclarecimentos adicionais. Na verdade, esta atitude deve ser até incentivada.
As Listas de Verificação, Checklists e publicações de apoio devem estar sempre presentes e nunca fazer suposições ou trabalho de memória, rotineiro.
DISTRACÇÃO
A distracção pode ser qualquer coisa que chama a atenção de uma pessoa à parte da tarefa em que estão a desenvolver.
Algumas distracções no ambiente de trabalho são inevitáveis, tais como ruídos altos, os pedidos de ajuda ou aconselhamento e até, os problemas do dia-a-dia de segurança que exigem solução imediata. Outras distracções pode ser evitadas ou proteladas para alturas mais apropriadas, tais como os assuntos particulares, as decisões de gestão relativas ao trabalho não-imediato (por exemplo, turnos, férias, tarefas administrativas, etc) reuniões ou conversas sociais.
Os psicólogos dizem que a distracção é a causa número um de esquecer coisas: daí a necessidade de evitar distracções e evitar também distrair os outros durante outras tarefas. Os seres humanos tendem a pensar no futuro. Assim, quando retomamos uma tarefa, na sequência de uma distracção, temos a tendência a pensar que estamos mais à frente do que realmente estávamos.
Para reduzir os erros de distração é melhor para completar a tarefa antes de responder ou iniciar outra. Se a tarefa não pode ser concluída sem se apressar, então podemos deixar uma marca ou sinal proeminente no trabalho incompleto, como um lembrete para nós mesmos ou para outras pessoas que possam completar ou continuar o trabalho. Quando retornar o trabalho é sempre uma boa ideia recuar pelo menos três passos atrás, de modo a relembrar alguns parágrafos, questões ou tarefas. Se possível, seria ideal, ter alguém para verificar o nosso trabalho utilizando uma Lista de Verificação.
Os gestores ou supervisores têm um papel importante a desempenhar na redução das distracções colocadas nos trabalhadores ou indivíduos a cargo. Isso pode envolver a concepção ou redesenho melhorado do espaço de trabalho, gestão do meio ambiente e os procedimentos que criam “zonas de segurança“, “círculos de segurança” ou áreas com sinalética “não perturbar” , em torno de trabalhadores envolvidos em tarefas críticas.
FALTA DE TRABALHO EM EQUIPA
Na aviação muitas tarefas e operações são executados como trabalhos de equipa. Nenhuma pessoa (ou organização) pode ser o único responsável pelos resultados ou consequências de todas as tarefas (nem que seja necessário ter alguém para verificar o nosso trabalho).
No entanto, se alguém não está a contribuir para o esforço da equipa, isso pode levar a resultados inseguros ou falhas. Significa isto que os indivíduos devem contar com o desempenho dos colegas ou entidades externas, bem como, dar aos outros o seu apoio.
O trabalho em equipa é composto pelas muitas e várias competências individuais, onde cada individuo terá de provar a sua proficiência.
Algumas das principais competências no trabalho em equipa incluem a liderança, comunicação eficaz, construção da confiança, motivação do próprio ou dos outros, através do reconhecimento como por exemplo atribuindo um “louvor”.
Para criar uma equipa eficaz, são necessários os seguintes elementos que, conforme o caso, devem ser discutidos, esclarecidos, acordados e compreendidos por todos os membros da equipa:
- Definidos e mantidos objetivos ou metas
- Papéis e responsabilidades de cada membro
- Mensagens de comunicação e métodos
- Limitações e fronteiras
- Procedimentos de emergência
- Expectativas individuais e preocupações
- Briefing
- Debriefing
- Equipe de rotação (turno)
- Oportunidades para perguntas e esclarecimentos
A eficácia de uma equipa também pode ser melhorada através da selecção de indivíduos que reflicta uma ampla gama de experiência e competências, complementado com a prática e ensaio.
FADIGA
A fadiga é uma reacção fisiológica natural ao esforço físico prolongado e ou stress mental. Advém após longos períodos de trabalho mas também seguido de períodos de trabalho intenso.
À medida que a fadiga se mostra mais intensa, a nossa capacidade de concentração de memória e de tomada de decisões, reduz. Por isso, estamos mais facilmente distraídos e perdemos a Consciência Situacional.
Quando a fadiga se torna uma condição crónica, em que se torna necessário a intervenção médica ou fármaco, em caso algum devem os operadores automedicar-se!
A fadiga também afecta o humor, tornando o individuo muitas vezes retraído ou em casos extremos, irracional e até demonstrar agressividade. É um factor humano que as Organizações tendem a subestimar, sobrevalorizando a capacidade de lidar com ela. É importante que os operacionais estejam cientes dos sinais e sintomas em si próprios e nos outros.
A auto-gestão da fadiga envolve um programa de três pilares principais: O sono regular; uma dieta saudável (incluindo a redução do uso de álcool e outras drogas) e o exercício.
O trabalho de natureza crítica ou complexa não deve ser programado durante o ponto mais baixo no ritmo circadiano do corpo, geralmente entre as 03:00 e 05:00. Neste período ou ainda se o individuo apresentar sintomas de cansaço, o Supervisor ou as organizações devem estabelecer que alguém verifique o trabalho executado.
FALTA DE RECURSOS
Um técnico pode não dispor de todos os componentes técnicos para completar uma tarefa ou poderá sentir pressão para completar a tarefa usando peças antigas, ou inapropriadas. Pode também acontecer o caso em que os recursos disponíveis, são de baixa qualidade ou inadequados para a tarefa. Independentemente da tarefa, os recursos de uma Organização devem incluir pessoal, tempo, dados, ferramentas adequadas, habilidade, experiência, proficiência e conhecimentos etc.
Dispondo dos recursos adequados, existe uma maior garantia de uma tarefa completa de forma mais eficaz, correcta e célere.
PRESSÃO
Pressão é de se esperar quando se trabalha num ambiente dinâmico e com perspectivas comerciais.
No entanto, quando a pressão para cumprir um prazo interfere com a capacidade para executar as tarefas correctamente, então aí começam os problemas. Relembramos o velho equilíbrio “quantidade versus qualidade” e na aviação nunca se deve conscientemente, reduzir a qualidade do trabalho.
A pressão pode ser criada pela falta de recursos, especialmente tempo (deadline) mas também pela própria incapacidade do individuo lidar com a situação. Pode acontecer ainda directa ou indirecta vindo do Supervisor, da empresa/companhia, dos clientes ou ainda dos próprios colegas.
No entanto, uma das fontes mais comuns de pressão somos nós próprios. Nós submetemos-nos sob pressão assumindo mais trabalho do que aquele que podemos executar, promovendo positivamente super-poderes que não possuímos. São muitas vezes, reflexo do resultado que é esperado de nós e não das nossas reais capacidades.
Ter a capacidade de bom senso, consciência e assertividade permitirá que um trabalhador possa dizer “Não”, “Pare!” e transmitir as suas preocupações aos colegas, clientes, supervisores ou gestores. Esta capacidade é essencial, em especial quando os prazos são fundamentais. Deve ser portanto assertivo para um supervisor ou gestor providenciar recursos extras ou ajuda de modo a assegurar que a tarefa é concluída com o nível de qualidade exigido.
FALTA DE ASSERTIVIDADE
Sendo incapazes de expressar as nossas preocupações e não permitindo aos outros expressar as suas, cria falta de comunicação e traz danos irreparáveis no trabalho e na equipa.
Será de evitar ter membros na equipa com falta de assertividade ou “falta de voz“, que possam ser induzidos à decisão da maioria, mesmo quando eles acreditam que é errado e perigoso prosseguir.
Assertividade é uma comunicação e um estilo de comportamento que nos permite expressar sentimentos, opiniões, preocupações, crenças e necessidades de uma forma positiva e produtiva.
Quando somos assertivos estamos também a convidar e permitir que outros expressem a sua ideia sem se sentirem ameaçados ou melindrados.
Expressar ideias de forma assertiva não deve ser confundido com agressividade mas antes comunicar directamente, honestamente e de forma adequada, dando espaço às opiniões e necessidades dos outros, não comprometendo as nossas próprias convicções.
As técnicas de assertividade podem ser aprendidas e passam pela concentração, manter a calma, ser racional, usando exemplos específicos em vez de generalizações, e sempre um feedback convidativo. Mais importante ainda, as críticas devem ser tomadas em consideração e transformadas em ações, tarefas de modo a que os indivíduos mantenham a sua dignidade e em ultima análise se tornem mais produtivos para alcançar o objetivo.
STRESS
Existem muitos tipos de stress. Tipicamente, no ambiente de aviação, existem dois tipos distintos, o agudo e o crónico.
O stress agudo resulta de exigências em tempo real induzida nos nossos sentidos, processamento mental e do corpo físico. Tais como, lidar com uma emergência ou trabalhando sob pressão de tempo com recursos inadequados.
O stress cronico resulta da acumulação de exigências de longo prazo, induzidas repetidamente, tais como as relações familiares, finanças, doença, luto, divórcio, ou até mesmo ganhar na loteria. Sofrendo stress com estes eventos de vida persistentes e de longo prazo, pode significar que a nossa reacção à pressão no trabalho pode ser reduzida drasticamente, reagindo de forma exagerada ou de forma inadequada.
Alguns sinais visíveis precoces de stress incluem alterações na personalidade e humores, erros de julgamento, falta de concentração e memória fraca. Os indivíduos podem sentir dificuldade em dormir e um aumento da fadiga, assim como problemas digestivos.
Sinais de longo prazo do stress incluem a susceptibilidade a infecções, aumento do uso de estimulantes e de auto-medicação, ausência do trabalho, doença e depressão.
É importante reconhecer os primeiros sinais de stress, determinando se é aguda ou crónica.
Lidar com as exigências diárias no trabalho pode ser conseguido com técnicas de respiração e relaxamento simples. No entanto, talvez o mais eficaz será ter canais de comunicação prontamente disponíveis através dos quais, se pode racionalizar percepções. É inteiramente apropriado que alguns desses canais envolvam iteração social com os pares. O sono, a dieta e o exercício são factores importantes para ajudar a reduzir o stress e aumentar a resiliência aos seus factores de indução.
As empresas ou Organizações deveriam ter sempre presente assistência ao individuo ou operacional incluindo políticas ou programas de apoio e redução de stress no ambiente funcional tal como acontece com o CISM.
FALTA DE CONSCIÊNCIA
Trabalhando de forma isolada e apenas considerando as responsabilidades próprias de um indivíduo podem levar a visão de túnel. Uma visão parcial e ou uma falta de consciência das limitações que afectam as nossas acções e que podem interferir com os outros indivíduos, logo com a segurança aérea, safety.
Essa falta de consciência pode também resultar de outros factores humanos, tais como stress, fadiga, pressão e distracção.
A consciência é importante para cimentar a experiência ao longo das nossas carreiras, especialmente sobre as funções e responsabilidades das pessoas com quem trabalhamos bem como na equipa em geral.
A consciência é uma atitude de profissionalismo e envolve uma pergunta constante, “e se …?”.
Pedir outros para verificar o nosso trabalho e falar sobre as nossas decisões é útil para o nosso crescimento, experiência profissional e incrementar a nossa consciência. A vigilância está intimamente relacionada com a Consciência Situacional e procedimentos no local de trabalho, tais como digitalização, a comunicação bilateral e uso de Listas de Verificação para ajudar a manter a vigilância.
NORMAS
São práticas de trabalho desenvolvidas ao longo do tempo, através da experiência e muitas vezes sob a influência de uma cultura local de trabalho específica. Estas práticas podem ser ambas, o bem e o mal, seguros e inseguros. Muitas vezes são referidas como “a forma como fazemos as coisas por aqui” ou “sempre fizemos assim” e tornam-se “Normas“. Essas “Normas” podem ser aplicadas através de pressão dos colegas e por força do hábito.
Infelizmente tais práticas seguem regras ou comportamentos não escritas, que se podem afastar das normas exigidas, procedimentos ou instruções.
É importante entender que a maioria das “Normas” não foram projectadas para atender a todas as circunstâncias e, portanto, não são adequadamente testadas contra “ameaças potenciais“. Desenvolver a assertividade permite os técnicos expressar suas preocupações sobre Normas inseguras, apesar da pressão dos pares.
Regras e procedimentos de segurança devem ser projectados e testados e portanto, deveriam ser aplicados e seguidos rigorosamente.
Tradução e adaptação José Rocha. Publicado em Março 16 . Republicado em Abril de 2020. Artigo original SKYbrary by EuroControl e publicado sob a autorização da Skybrary para o CAVOK.pt. As fotografias deste artigo são meramente ilustrativas e promovidas por Unsplash Photos.
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