O risco de colisões na pista – Como sabemos?

Lembro-me de uma reunião dedicada à escolha das prioridades de segurança a nível europeu, há cerca de 15 anos. Foi discutida a possibilidade dum foco específico nos riscos de colisões na pista e alguns dos participantes observaram a ausência de acidentes deste género. Outros, referindo-se à importância das estatísticas, insistiam que a ausência significativa de incursões na pista fazia-os questionar a importância deste assunto. Finalmente, o grupo decidiu que este tema não deveria constar na lista de acções prioritárias a nível de segurança.

Quando questionados sobre a sua certeza da existência de poucas incursões na pista, a sua resposta foi “não haver reportes significativos na Europa”.

Na altura, por diferentes razões, esta ameaça estava implicitamente relacionada com aeroportos com níveis de tráfego elevados e com padrões complexos, como no caso dos norte-americanos.

Fiquei surpreendido com isto e, enquanto um membro recente no grupo de discussão, expressei o meu desagrado sugerindo que deveria existir uma reavaliação desta “aparente” ausência de reportes relacionados. Não partia de um novo nível de conhecimento sobre a ameaça, mas simplesmente porque uma observação do género em 1996 na minha própria companhia aérea (Air France), tinha-nos levado à conclusão oposta.

Estávamos a avaliar a nossa exposição aos riscos de acidentes mais genéricos (Voar ao encontro do terreno, colisão no ar, colisões na pista, perda de controlo em voo, saídas de pista e outras menos catastróficas) e durante a discussão a visibilidade surgia sempre como um factor chave de vulnerabilidade.

No que respeita ao risco de colisão na pista, o precursor mais óbvio eram as incursões na pista e apesar da quase certeza da existência de eventos deste tipo, praticamente não existiam reportes, enquanto que em quase todos os outros riscos existia um nível considerável de informação. Foi concluído que o grande risco era sistémico e que a resposta estava na ausência de reportes, não nas ocorrências em si. O risco estava em sermos cegos sem sequer nos apercebermos.

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Para clarificar, divulgamos um questionário interno por todos os pilotos, que incluía estas questões directas e muitos simples:

  1. Durante a sua carreira, alguma vez cruzou uma pista em uso, alinhou ou descolou de uma pista enquanto convencido que estava autorizado a tal, vindo posteriormente a descobrir que afinal não estava?

  1. Se a sua resposta à pergunta foi “Sim”, pode descrever as circunstâncias?

  1. Se a sua resposta à pergunta foi “Não”, acha que alguma vez isso lhe poderia acontecer?

As respostas ao questionário deram-nos uma poderosa alavancagem em muitos aspectos.

Na disseminação inicial, a mensagem usual a encorajar os pilotos a responder e a publicação dos resultados cativaram a atenção de pilotos e instrutores para o assunto. As incursões na pista, que não eram vistas como uma preocupação directa para a segurança, tornaram-se mais familiares, o que levou a uma consciencialização do risco.

A ausência de reportes ficou também explicada. Depois de uma incursão na pista, tanto pilotos como controladores de tráfego áereo faziam um debriefing espontâneo do incidente, na frequência ou por telefone. Ao fazê-lo, ambas as partes sentiam que tinham aprendido o suficiente juntas, sem se aperceberem que não tinha passado de uma “aprendizagem local”. A percepção era ainda que tinham passado por um incidente único e sem real valor para outros. Não estavam a esconder o que se tinha passado, mas simplesmente não sentiam a necessidade de o reportar. De realçar que estávamos nos anos 90, onde os métodos de reporte não eram os actuais.

 

Ao demonstrar formalmente que as incursões na pista existiam, as respostas ao questionário forneceram a prova documental que era necessária. E sem surpresas. Não éramos diferentes das outras companhias aéreas, nem dos Estados Unidos, onde o risco já era reconhecido como crítico e monitorizado de forma próxima.

Fomos também capazes de perceber com as questões que a maioria dos eventos estava limitado a um certo número de mecanismos de erro. E isto era suficiente para se tomar medidas.

Foram introduzidos na nossa Revista de Segurança vários artigos e investigações sobre este tipo de incidentes durante vários anos consecutivos, com o objectivo de aumentar a consciência do risco e mudar a atitude dos pilotos perante ele.

Foram repensadas algumas tarefas que normalmente eram executadas durante a rolagem da aeronave e o briefing de partida e a mensagem pública de boas vindas aos passageiros passaram para outras fases que não a de rolagem.

O checklist de descolagem foi simplificado e a fase de rolagem passou a ser considerada uma fase crítica do voo. Tudo isto foi feito entre 1996 e 2000.

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Durante os anos 90, muito poucos aeroportos e administrações de aviação civil na Europa monitorizavam e publicavam dados sobre incursões na pista. Descolagens abortadas ou “borregos” causados por estes eventos raramente eram investigadas. Até que, em Maio de 2000, durante a noite, um MD83 colidiu com um Short 330 de carga num taxiway no Aeroporto de Paris (CDG). Em Outubro de 2001 em Milão, um Cessna Citation a rolar com nevoeiro entrou na pista em uso à frente de um MD87 na corrida de descolagem. O assunto “incursão na pista” tornou-se uma prioridade europeia e o primeiro plano europeu de acção para a prevenção da incursões na pista (European Action Plan for the Prevention of Runway Incursion – EAPPRI) foi lançado. Desde esta data foi feito um esforço considerável na matéria e a segunda edição do EAPPRI já foi publicada.

Hoje, é muito encorajante verificar que ninguém se arrisca a considerar o problema completamente resolvido. É muito melhor reportar e monitorizar os incidentes, mas o risco continua a existir – e toda a gente sabe disso. Mas o que pode correr mal agora? Estaremos a fazer o suficiente?

 

Em Setembro de 2009, a tripulação dum B777 falhou ao identificar correctamente a sua posição e alinhou na intersecção de pista errada. Isto num aeroporto das Caraíbas, durante um dia com boa visibilidade. Como consequência, a corrida de descolagem foi iniciada com apenas 1200 metros de pista à sua frente. A descolagem só foi conseguida pelo facto da aeronave se encontrar com um peso abaixo do comum. Em Fevereiro de 2010 os pilotos dum B737 a rolar no Aeroporto de Amsterdão durante uma noite com boa visibilidade, falharam ao identificar a sua posição e descolaram de um taxiway paralelo à pista. Nesse mesmo mês, em Oslo, um A320 cometeu erro semelhante, mas durante o dia. Em Novembro desse ano, em Hong Kong, um A340 iniciou a corrida de descolagem num caminho de rolagem, mas foram avisados a tempo pelos controladores de tráfego aéreo, o que permitiu a imobilização da aeronave em segurança.

Estes 4 eventos foram investigação de forma independente, mas quão longe terão sido disseminados na indústria, para além das companhias aéreas envolvidas e para além das fronteiras do país que as investigou?

Quantas companhias terão tirado vantagens destes eventos para desafiar os seus procedimentos e práticas? Políticas, procedimentos, práticas e treinos padronizados a nível global fazem dos falhanços operacionais num incidente, mais previsíveis. Observar o mesmo erro a repetir-se em companhias e localizações diferentes é muito significativo. Os pilotos devem verificar a sua postura para a descolagem de forma muito séria.

 

Na base destes incidentes, as questões envolvidas devem ser clarificadas através de um programa de monitorização e as companhias aéreas devem utilizar o seu tempo e recursos para o conseguir e, sempre que seja possível e relevante, divulgar as suas conclusões.

Tradução e adaptação João Queirós. 22Abril16. As fotos deste artigo são meramente ilustrativas.

Artigo original  HINDSIGHT MAGAZINE Cap.Bertrand de Courville by EuroControl sob autorização para o cavok.pt

Nota: Este artigo contem links embebidos em palavras ou frases a bold, que reencaminham para outros sítios da web de interesse para o assunto do artigo

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